Test- Formulario de remisión Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Active JavaScript en su navegador para rellenar este formulario.¿Es usted una persona en la vida del niño que busca apoyo o es un proveedor médico que está completando una derivación? *Soy padre o cuidadorSoy médicoNombre de la persona que cumplimenta el formulario *En primer lugarÚltima¿Cuál es su relación con el niño/adolescente? *¿En qué empresa u organización trabaja? *Nombre del progenitor o cuidador del niño *En primer lugarÚltimaNombre del niño/adolescente al que se refiere *Nombre del niño/adolescente para el que busca información *¿Qué edad tiene el niño/adolescente? *Introduzca un número del 0 al 18.¿Cuál es la ciudad de residencia actual del niño al que se refiere? *¿Dónde vive actualmente? *Si su hijo o adolescente tiene seguro, ¿qué tipo de cobertura tiene? *ÁgilBlue Cross Blue ShieldGroup Health/Asociados sanitariosPreferredOneMedicaUCareGrupo United HealthOtras coberturasMi hijo no tiene seguroEvaluaciónMi hijo actúa impulsivamente o sin preocuparse por el riesgo *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo repite ciertos comportamientos o actividades *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo tiene dificultades en la escuela (en persona) *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo tiene dificultades en la escuela (aprendizaje digital/distante) *.En absolutoLeveModeradoGraveEl humor de mi hijo cambia inesperadamente *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo tiene pensamientos, miedos o preocupaciones que le dificultan el funcionamiento *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo tiene problemas de alimentación o de imagen corporal y esto es una preocupación primordial *.En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo se habla a sí mismo de forma negativa *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo experimenta enfado, irritabilidad o ira *En absolutoLeveModeradoGraveMi hijo muestra agresividad física (pega, da patadas, tira cosas) *.En absolutoLeveModeradoGrave¿Ha presenciado o experimentado su hijo algún acontecimiento traumático? *SíNo¿Tiene su hijo algún comportamiento peligroso o de riesgo? *SíNoNo estoy seguro.¿Ha habido alguna pérdida importante en la vida de su hijo, como un fallecimiento, una transición o un divorcio? *SíNo¿Algún profesor o pediatra ha pedido a su hijo que complete una evaluación conductual, emocional o del desarrollo? *NoSí, pero no lo hemos completadoSí, hicimos que evaluaran a mi hijo¿Recibe actualmente otros servicios de salud mental o de apoyo para este niño?SíNoSi tiene alguna otra petición, información o preocupación con respecto a su hijo, por favor compártala en el recuadro de abajo.Por favor, incluya cualquier prueba psicológica, tipos de terapia, o cualquier habilidad/rasgo/identidades clínicas específicas que serían más útiles para su niño o adolescente.Por favor, comparta cualquier otra información pertinente para el niño que está refiriendo:Por favor, incluya cualquier prueba psicológica, tipos de terapia, o cualquier habilidad/rasgo/identidad clínica específica que sería más útil para este niño o adolescente.Información de contactoNúmero de teléfono (el primer contacto se realizará por teléfono)Nota: la remisión oficial requiere una llamada telefónica, pero el correo electrónico es un buen punto de partida si le resulta más cómodo a usted, el padre o cuidador.¿Es éste su número de teléfono como fuente de remisión, o el número de teléfono del padre, madre, cuidador o tutor del niño? *Este es mi número de teléfonoEste es el número de teléfono de un cuidador¿Podemos dejarle un mensaje en el buzón de voz en este número? *SíNoToda comunicación con el Washburn Center es privada y está protegida por las directrices y reglamentos de la HIPPA.Correo electrónico¿Necesitará servicios de traducción para la terapia?NoSí¿Para qué idioma desea un traductor?¿Cuál es la mejor hora para que el Centro Washburn se ponga en contacto con usted?Buenos díasPor la tardeO bienToda comunicación con el Washburn Center es privada y está protegida por las directrices y reglamentos de la HIPPA.¿Cómo conoció el Centro Washburn?GoogleRedes socialesAmigoConsejero escolarMédico o terapeutaPublicidadEn otro lugar¿Hay algún programa que considere adecuado para su hijo?Me gustaría que me aconsejaran sobre dónde puede recibir mi hijo los mejores cuidadosGestión de casosEstabilización de crisisTratamiento diurnoCentrado en la familiaIntensivo a domicilioTerapia individual ambulatoriaTerapia familiar ambulatoriaPrograma de divulgaciónWARM (sólo derivaciones a través de hospitales y clínicas asociados) *Entiendo que tendré que rellenar un formulario de Autorización de Divulgación de Información y cargarlo a continuación para completar esta remisiónHaga clic aquí para ver y descargar el formulario de autorización de divulgación de información del Washburn Center Carga de archivos * Haga clic o arrastre los archivos a esta área para cargarlos. Puede cargar hasta 3 archivos. Enviar
